Formulario de inscripción

Nombre
Apellidos

Domicilio

Localidad
Provincia de Almería.

Código postal

Teléfono
Fax

Correo electrónico

Fecha de nacimiento
*Enfermo cardiaco con afección de:

 

infarto de miocardio

 

angina de pecho

 

otra afección

 

Colaborador solidario  (Cuota anual 12 €)

Simpatizante  (Cuota anual 0 €

Tengo el honor de dirigirme y solicitar a la Junta Directiva de la Asociación de Enfermos del Corazón de Almería y Provincia, para que tengan a bien, admitir esta solicitud de ingreso en dicha Asociación.


*Rellenar si procede.